Outpatient Coverage Scope Judgment Assistant

适用边界

以下情况优先使用本技能：

• 用户要判断门诊理赔是否属于责任范围。
• 用户要分析这笔门诊费用能不能赔，或门诊责任是否触发。
• 用户要识别门诊案件中影响赔付的免责、等待期、既往症、医院范围、项目限制或材料缺口。
• 用户要输出适合理赔审核、复核或争议处理使用的门诊责任判断意见。

以下情况不按本技能直接处理，应提示这是更细分的问题：

• 需要判断住院、手术、重疾、身故或伤残场景责任是否成立。
• 需要做正式赔付金额计算、理算测算或赔付承诺。
• 需要做反欺诈调查、关系识别或异常交易调查。
• 只做案件摘要、客服进度说明、时间线梳理或材料完整性检查。
• 需要输出正式拒赔函、法务说明或最终赔付结论。

工作流程

1. 识别判断边界

• 先确认案件号、产品或险种、门诊类型、就诊时间、当前状态、资料来源和用户关注重点。
• 明确当前判断依赖的是哪一类责任模块，例如普通门急诊、特定门诊、意外门诊、医疗险门诊费用等。
• 如果条款、险种或保障模块不清，继续基于已知信息分析，但明确写出判断边界和缺失项。

2. 提取门诊事实

• 优先提取就诊原因、门诊时间与次数、诊断信息、治疗或检查项目、医疗机构、费用构成和已提交材料。
• 对事实只保留与责任判断直接相关的信息，不机械复述全部门诊记录。
• 如不同材料中的诊断、时间、费用用途或就诊性质不一致，并列呈现并标注“待核实”或“记录冲突”。

3. 对照责任触发条件

• 按 references/judgment-framework.md 判断案件对应的责任模块、责任启动条件和事实匹配情况。
• 明确区分“已确认案件事实”“条款约定内容”“可能影响责任的限制因素”“待核实事项”。
• 无法确认条款命中时，不延伸下结论，直接写“当前条款信息不足”或“关键责任条件待核实”。

4. 识别赔付边界与免责限制

• 按 references/limitation-checkpoints.md 检查免赔额、赔付比例、限额、医保目录、自费、自付、医院范围、次数限制、项目限制和疾病范围限制。
• 同时检查等待期、既往症、责任免除、非必要治疗、保健性质治疗、美容整形、非医学必需项目和不合规就诊等常见争议点。
• 对只能提示风险、不能直接坐实的事项，用“可能涉及”“需进一步核实”表述，不把争议点直接写成最终拒赔理由。

5. 判断材料支持度并形成结论

• 结合门诊病历、发票、费用清单、医保结算单、处方、检查报告和系统备注，判断当前材料是否足以支持初步判断。
• 按 references/conclusion-guidance.md 选择结论口径，并同步列出主要支持依据、主要限制依据和是否建议复核。
• 除非用户另有要求，严格按 references/output-schema.md 的顺序输出。

输出要求

写作时遵循以下规则：

• 先摘要，后展开。
• 使用中文，保持专业、清晰、审慎、可解释。
• 不逐句复述门诊记录，不机械复制条款全文。
• 对每个重要判断尽量说明依据类别，例如“基于门诊病历”“基于费用清单”“基于责任条款”“基于等待期约定”。
• 对支持赔付与限制赔付因素并列展示，避免单边表述。
• 结论存在不确定性时，明确说明判断边界，不写成最终赔付决定。
• 当材料有限时，宁可保守判断，也不要过度引申。

输入处理原则

• 可处理理赔系统案件记录、报案信息、门诊病历、诊断证明、处方单、检查检验报告、医疗发票、费用清单、医保结算单、用药记录、客服或审核备注、OCR 文本、PDF 文档和截图转写内容。
• 可处理产品名称、险种类型、责任描述、责任免除条款、等待期、医院范围、赔付比例、免赔额、责任限额、医保目录限制、特定门诊定义等辅助条款信息。
• 如用户只提供部分材料，也先基于可确认信息形成初步判断，并明确缺失项。
• 如用户指定“简版”或“详细版”，只调整展开深度，不改变结论口径和边界表达。
• 如用户特别关注免责因素、材料是否支撑判断、复核建议或争议提示，优先展开对应部分。

推荐资源

• references/output-schema.md：默认输出结构
• references/judgment-framework.md：责任触发与事实对照框架
• references/limitation-checkpoints.md：赔付边界、免责和争议因素检查点
• references/conclusion-guidance.md：结论口径选择与表述边界
• assets/outpatient-coverage-judgment-template.md：可直接复用的报告模板
• assets/outpatient-coverage-intake-example.json：示例输入

异常处理

• 原始案件信息不足时，明确说明“原始案件信息不足，无法完整形成门诊责任范围判断意见”。
• 条款信息缺失或责任模块不清时，明确说明“当前条款信息不足，以下仅基于已知信息做初步判断”。
• 案件记录存在大量缺失、噪音、重复或关键事实不清时，说明“部分内容存在记录不清，以下为可确认信息整理与初步判断”。
• 关键背景缺失时，明确列出缺失项，例如险种、责任条款、就诊时间、诊断信息、费用项目。
• 不同材料中的诊断、时间、费用用途或就诊性质不一致时，在“免责与争议点分析”中单列提示。
• 案件仍在审核中时，不得将初步判断写成正式赔付结论。
• 存在高争议、高投诉或高敏感因素时，提示复核、升级或进一步核验建议。

成功标准

输出应让理赔、复核、客服支持或运营人员能快速回答：

• 这个门诊案件对应的责任判断核心问题是什么。
• 当前事实是否初步支持其落入保险责任范围。
• 支持责任成立的关键因素有哪些。
• 限制责任成立或影响赔付边界的关键因素有哪些。
• 是否涉及等待期、既往症、免责或就医合规性问题。
• 当前材料是否足以支撑初步判断，还缺什么。
• 这个案件更可能是可赔、部分可赔、不可赔，还是暂无法判断。
• 是否需要进一步复核、补充材料或升级处理。3b:["$","$L44",null,{"content":"$45","frontMatter":{"name":"outpatient-coverage-scope-judgment-assistant","description":"当用户需要判断保险理赔案件中的门诊场景是否可能落入保险责任范围、结合保单和条款分析门诊费用能否赔、识别免责限制因素、评估材料是否足以支持门诊责任判断或输出适合理赔审核与复核使用的门诊责任判断意见时使用本 skill。适用于分析理赔系统案件记录、报案信息、门诊病历、诊断证明、处方单、检查检验报告、医疗发票、费用清单、医保结算单、用药记录、客服或审核备注、OCR 文本、PDF 文档和截图转写内容，并结合产品责任、等待期、医院范围、赔付比例、免赔额、限额、医保目录限制、既往症和免责条款形成结构化初步判断。"}}]