Incident Investigation & RCA — Skill Process Safety

Structure arborescente : conséquence → événements → causes → racines Chaque branche représente une chaîne causale indépendante.

2.3 Bow-Tie Post-Incident

• Identifier les barrières qui ont ÉCHOUÉ (prévention et mitigation)
• Documenter le mode de défaillance de chaque barrière
• Différencier : barrière absente, barrière dégradée, barrière contournée

2.4 Classification API 754

Classifier l'incident en Tier 1, 2, 3, ou 4 :

• Tier 1 : LOPC avec conséquence majeure (injury DAFW+, fatalité, >$100K dommages, feu/explosion)
• Tier 2 : LOPC conséquence moindre (recordable injury, >$2500 dommages)
• Tier 3 : challenge au système de barrières (near-miss, demande sur SIS)
• Tier 4 : faiblesse composant individuel (leading indicator)

3. Facteurs causaux en process safety

3.1 Triangle des causes (données CCPS/industrie)

• Facteurs humains (~42%) : fatigue, erreur procédurale, prise de risque, charge cognitive
• Facteurs organisationnels (~35%) : communication, leadership, culture, maintenance différée
• Facteurs techniques (~23%) : défaillance équipement, corrosion, conditions atmosphériques

3.2 Causes fréquentes LOPC

• MOC inadéquat ou absent
• Intégrité mécanique déficiente (corrosion, fatigue)
• Erreur opérateur (procédure non suivie)
• SIS/SIF défaillante (PFD dépassée)
• Alarm flood masquant alarme critique
• Maintenance différée / inspection retardée

4. Actions correctives

4.1 Format SMART

Chaque recommandation doit être :

• Spécifique : action précise identifiée
• Mesurable : critère de complétion défini
• Assignable : responsable nommé
• Réaliste : faisable dans le contexte
• Temporelle : échéance définie

4.2 Hiérarchie des contrôles (process safety)

1. Élimination du danger (design inherently safer)
2. Substitution (matériau moins dangereux)
3. Contrôle engineering (SIS, interlock, confinement)
4. Contrôle administratif (procédure, formation)
5. EPI (dernière ligne)

5. Intégration PSM-X5

• A11-RCA : Root Cause Analysis IA assisté, 5-Why automatisé, Bow-Tie post-incident
• SafetyGraph (Neo4j) : corrélation causale cross-incidents sur 22M+ records
• A13-Audit : tracking actions correctives avec escalade automatique
• BehaviorX : analyse facteurs humains/comportementaux pré-incident